Я,___________________________________________ даю согласие Стоматологической клинике Палласа ИП Малыгин Д.А. (далее — Исполнитель), которое находится по адресу: г. Феодосия, ул. Крымская 1Г, помещение 14Н, в лице Директора Малыгина Дмитрий Александровича, действующего на основании Устава, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных (в том числе специальных категорий персональных данных), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», с содержанием которого я был ранее ознакомлен.
Обработка персональных данных осуществляется для заключения договора между мной и Исполнителем в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, в целях уведомления о предстоящих визитах в клинику, об услугах и акциях по почте, электронной почте, интернет-мессенджерам и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС.
Персональные данные включают фамилию, имя, отчество, гражданство, пол, дату рождения, возраст, национальность, расовую принадлежность, адрес места регистрации и места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты паспорта, полиса ОМС (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии своего здоровья, фото-видеозаписи, рентгеновские снимки и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, оценки качества медицинской помощи, в целях информирования о визитах на прием, рекламных акциях, спецпредложениях, внеплановых назначениях на прием, информирования об изменении работы врача и лечебного учреждения.
В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии, аудио- и видеоинформацию и сведения, составляющие врачебную тайну, любому штатному сотруднику Исполнителя и третьим лицам в интересах своего обследования и лечения, оценки качества медицинской помощи при условии сохранения сотрудниками и третьими лицами врачебной тайны и персональных данных.
Также я разрешаю передавать сведения о состоянии моего здоровья, диагностике и лечении в подсистемы Единой Государственной Информационной Системы Здравоохранения (в реестр электронных медицинских документов).
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде заказным письмом.
Субъект персональных данных (Пациент):
___________________________________/_________________
(подпись) (Ф. И. О.)